Choisissez un sujet : SélectionnerInformations généralesPrendre rendez-vous pour une consultationEstimation de vos frais ou de vos remboursementsLes honoraires d'un médecinPatient internationalProgramme membre, dons, legsContacter le service relations patientsVotre dossier d'hospitalisationPartenariats : entreprises et institutionnels Votre courrier signé Votre courrier signé .pdf, .doc, .docx, .odt, .jpg, .jpeg, .png - Poids max : 3Mo Tous les champs marqués d'une * sont obligatoires Merci de joindre impérativement un courrier signé à votre demande. Si vous faites cette demande pour un tiers, des justificatifs supplémentaires vous seront demandés par nos équipes. Votre demande concerne un patient Français Étranger Votre demande concerne un patient de langue Chinoise Japonaise Anglaise ou autre Votre demande concerne - Sélectionner -Une hospitalisation programmée médecine/chirurgieHospitalisation en urgence (évacuation sanitaire)Un bilan de santé de préventionUn bilan de santé sur symptômes Attacher un fichier Attacher un fichier .pdf, .doc, .docx, .odt, .jpg, .jpeg, .png - Poids max : 3Mo Votre demande Votre demande détaillée Le lieu où vous vous trouvez A votre domicile Dans un établissement de santé Votre type de prise en charge est assurée par * - Sélectionner -Une assurance Un organisme payeur (entreprise, gouvernement)Vous même Spécialité médicale demandée : Votre prénom Votre nom Votre e-mail Votre date de naissance Votre numéro de téléphone Adresse Adresse Ville Code postal Pays - Aucun(e) -AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgeriaAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnia & HerzegovinaBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta & MelillaChiliChineChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieHaïtiHeard & McDonald IslandsHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao SAR ChinaMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmar (Burma)NamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorth MacedoniaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOcéanie éloignéeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRéunionSahara occidentalSaint-MarinSaint-MartinSalvadorSamoaSamoa américainesSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia & South Sandwich IslandsSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSuisseSurinameSuèdeSvalbard & Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis & FutunaYémenZambieZimbabweÅland IslandsÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ClippertonÎle de ManÎle NorfolkÎles CanariesÎles CaïmansÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles éloignées des États-Unisîle de l'Ascension Merci de nous transmettre une copie de votre passeport Merci de nous fournir une copie de votre passeport .pdf, .doc, .docx, .odt, .jpg, .jpeg, .png - Poids max : 3Mo Merci de nous transmettre une pièce d'identité Merci de nous fournir une pièce d'identité .pdf, .doc, .docx, .odt, .jpg, .jpeg, .png - Poids max : 3Mo Par quel moyen souhaitez vous recevoir vos documents ? Messagerie sécurisée Envoi postal (lettre avec accusé de réception) Retrait en personne Être contacté par téléphone ? Oui Non Être contacté entre et N° de téléphone Souhaitez-vous recevoir des informations sur ? Le programme membre Sur nos projets en cours Les legs, donations et assurances vie Votre identifiant patient (NIPP) informatique et libertés « Par l'envoi de ce formulaire, j'accepte que mes informations soient utilisées par l'Hôpital Américain de Paris pour répondre à ma demande. Mes données sont traitées conformément à la Politique vie privée. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je peux exercer les droits d'accès, de rectification, de suppression et de portabilité sur mes données en écrivant à [dpo@ahparis.org] avec un justificatif d’identité. » * American Hospital of Paris 63 Boulevard Victor Hugo Neuilly-sur-Seine, France 92200 +33146412525
