Anévrisme de l’aorte abdominale

définition, symptômes et traitements

Qu’est-ce qu’un anévrisme de l’aorte abdominale (AAA) ?

L’aorte est la principale artère du corps. Elle part du cœur et traverse le thorax et l’abdomen pour irriguer tous les organes (notamment digestifs et urinaires).

Un anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) est une dilatation permanente et localisée de l’aorte abdominale souvent placée dans la portion située sous les reins, avec une perte du parallélisme de ses contours, en forme de fuseau ( dans 80% des cas).

En raison de l’âge ou de l’athérosclérose, la paroi de l’aorte peut en effet s’affaiblir dans la zone de l’abdomen. L’athérosclérose (dépôt de plaques d’athérome) peut aboutir à la modification de l’aspect de la paroi des artères. Ainsi, la paroi de l’aorte peut commencer à se dilater et provoquer ce que l’on appelle un anévrisme de l’aorte abdominale.

anévrisme aorte abdominale

Au fur et à mesure que l’anévrisme (ou anévrysme) augmente de diamètre, la paroi de l’aorte s’affaiblit au point qu’une pression sanguine normale peut provoquer la rupture de cette artère de gros calibre, déclenchant ainsi une hémorragie interne massive.

Les ruptures d’anévrisme constituent la 3ème cause de mortalité cardiovasculaire après l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral : 6358 décès en 2008 (source INSERM), soit plus que les accidents de la voie publique.

Quels sont les symptômes de l'anévrisme de l'aorte abdominale ?

Il existe trois tableaux cliniques différents :

  1. Les anévrismes asymptomatiques (dans la majorité des cas) : les patients ne présentent aucun symptôme indiquant un possible anévrisme de l’aorte abdominale.
  2. Les anévrismes symptomatiques : les patients ressentent une douleur abdominale d’intensité et de localisation variables, liée à l’augmentation de volume de l’anévrisme de l'aorte abdominale ou à sa fissuration.
  3. Les anévrismes rompus : c’est une urgence vitale du fait du risque élevé de décès.

Comment est diagnostiqué l’anévrisme de l’aorte abdominale ?

L’anévrisme aortique, vu l’absence de symptômes cliniques chez la plupart des patients, est principalement décelé lors d’un examen médical de routine, lorsqu’un médecin remarque ou palpe des pulsations dans la partie centrale ou inférieure de l’abdomen. Cependant, la majorité des anévrysmes sont découverts par des examens d’imagerie diagnostique (scanner, IRM ou écho-Doppler) souvent effectués pour d’autres raisons (découverte fortuite).

Les anévrismes symptomatiques doivent être pris en charge rapidement car leur risque de rupture devient important. La prise en charge de l’anévrisme rompu représente une véritable urgence chirurgicale en raison de l’hémorragie interne qu’elle engendre.

Il est important de savoir que 30 à 50% des anévrismes de l'artère aortique de petit diamètre n’évolueront pas : ils n’atteindront pas le seuil d’intervention et auront un risque de rupture faible voire nul.

L’échographie-Doppler est le test de dépistage de référence. Il a une sensibilité et une spécificité élevées et il est non invasif.

Les patients susceptibles de réaliser un dépistage sont :

  • Tous les hommes âgés de 65 à 75 ans et toutes les femmes âgées de 65 à 75 ans fumeuse ou ayant fumé
  • Tous les hommes et/ou femmes âgés de plus de 50 ans ayant des antécédents familiaux d’anévrisme de l'aorte abdominale

Quels sont les facteurs de risque de l'anévrisme de l'aorte abdominale ?

Le risque de développer un anévrysme de l’aorte abdominale augmente avec l’âge. Les anévrismes de l’aorte abdominale touchent principalement les personnes de plus de 50 ans et sont plus fréquents chez les hommes que chez les femmes. Les autres facteurs de risque sont le tabagisme et l’hypertension artérielle. Enfin, les patients ayant pour antécédents familiaux des cas d’anévrysmes de l’aorte abdominale sont plus exposés aux risques et doivent en parler à leur médecin.

Pour prévenir l’apparition d’un anévrisme de l’aorte abdominale, la correction des facteurs de risque est privilégiée avec en particulier l’arrêt du tabac ou la prise d’un traitement de l’hypertension.

Lors d’un examen diagnostique, si une ectasie aortique (petite dilatation de l’aorte abdominale) est retrouvée, il sera alors conseillé de faire des contrôles écho-Doppler annuels pour suivre l’évolution de l’aorte dilatée. Parfois il sera nécessaire de faire un angio-scanner aortique.

Quels sont les traitements possibles de l'anévrisme de l'aorte abdominale ?

Il existe deux options thérapeutiques possibles pour traiter un anévrysme de l’aorte abdominale :

1. La chirurgie ouverte

Le chirurgien accède à l’anévrysme en incisant l’abdomen. L’aorte est clampée de part et d’autre de l’anévrysme. Le chirurgien ouvre l’anévrisme et évacue les caillots. Les artères lombaires qui prennent naissance de l'anévrisme aortique sont suturées afin d’éviter des hémorragies. Une prothèse synthétique tubulaire ou bifurquée est alors suturée sur les parois saines de l’aorte en amont et en aval de l’anévrisme dans le but d’exclure la portion de l’aorte malade et d’assurer la perfusion des membres inférieurs, c’est le principe du pontage artériel. L’intervention chirurgicale est effectuée sous anesthésie générale et dure environ deux à trois heures. Les patients doivent généralement passer un jour en Soins Intensifs et rester à l’hôpital pendant au moins une semaine. Deux à trois mois sont parfois nécessaires aux patients pour se remettre complètement de l’intervention.

2. La pose d’endoprothèse vasculaire couverte :

Il s’agit d’une procédure radio-chirurgicale (en présence d’un chirurgien vasculaire, d’un radiologue interventionnel et d’un anesthésiste). Cette technique est peu invasive et consiste à placer une endoprothèse couverte (stent métallique ou en nitinol qui est un alliage à mémoire de forme), associée à une prothèse imperméable en dacron ou en PTFE (Teflon) à l’intérieur de l’aorte. Cette technique ne requiert pas d’incision de l’abdomen, l’endoprothèse est introduite par voie percutanée (incision de moins d'1,5 centimètre) au niveau des artères fémorales (au pli de l’aine) et guidée par l’imagerie jusqu’à l’anévrisme de l’aorte. Il n’y a donc pas de cicatrice abdominale.

Cette opération réalisée sous anesthésie locale ou générale, dans une salle d’angiographie ou dans une salle dite Hybride. Cela nécessite habituellement 1 heure à 1 heure 30. Le séjour hospitalier est assez court, généralement de trois à cinq jours et le passage en soins intensifs n’est pas toujours nécessaire.

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Comment une endoprothèse couverte fonctionne-t-elle ?

L’endoprothèse vasculaire couverte est conçue pour créer une nouvelle paroi étanche au flux sanguin dans l’objectif de détendre la paroi dilatée et affaiblie de l’aorte. L’endoprothèse réduit donc le risque de rupture de l’aorte en absorbant la pression artérielle sur ses propres parois en Dacron ou PTFE (tissu imperméable et très résistant). Une fois l’endoprothèse posée, la paroi de l’artère aortique au niveau de l’anévrisme va se retrouver à l’extérieur des stents couverts. Ainsi, l’endoprothèse va absorber la pression sanguine sans qu’elle se répercute sur la paroi artérielle malade grâce à la création d’un nouveau passage pour le flux sanguin.

Différentes endoprothèses sont disponibles et le choix est adapté à l’anatomie de chaque patient grâce à la réalisation d’un angio-scanner avec injection de produit de contraste. Dans certaines situations anatomiques, des prothèses peuvent être fabriquées sur mesure pour s’adapter à la fois à l’anatomie du patient et à l’anévrisme. 

Quand faut-il intervenir sur un anévrimse de l'aorte abdominale ?

Si un anévrisme de l’aorte abdominale est diagnostiqué par le médecin, il va surveiller fréquemment le diamètre de l’anévrysme, qui est le principal critère prédictif. Sa croissance plus ou moins rapide et son aspect « sacciforme » sont également des critères de décision. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé sont pour un homme un diamètre supérieur à 5 cm, pour une femme un diamètre supérieur à 4,5cm, ou une croissance supérieure à 0.5 cm en un an.

diamètre anévrisme aorte abdominale
taux de rupture annuelle en fonction du diamètre de l’anévrisme

Que choisir pour traiter un anévrimse de l'aorte abdominale : chirurgie ou endoprothèse ?

Les endoprothèses ont été créées il y a environ 35 ans, mais leur utilisation ne s’est démocratisée que dans les années 90.  Elles étaient réservées initialement aux patients à haut risque chirurgical, présentant une insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale ou un abdomen déjà opéré dit « à risque ».

Aujourd’hui, les indications ont été élargies et concernent les patients dont l’anatomie est favorable.

Selon l’ESVS (European Society of Vascular Surgery), les recommandations actuelles de pose d’endoprothèse sont :

  • Chez les patients avec une anatomie appropriée et une espérance de vie raisonnable : le traitement endovasculaire avec mise en place d’une endoprothèse devrait être considéré comme le traitement de première intention (on retient comme seuil raisonnable 65 ans).
  • Chez les patients avec une espérance de vie longue, la chirurgie ouverte devrait être considérée comme le traitement de première intention

La chirurgie aortique est considérée à haut risque selon l’European Society for Vascular Surgery (ESVS), avec un risque de décès d’origine cardiovasculaire ou d’infarctus du myocarde supérieur ou égal à 5 % dans les 30 jours suivants l’intervention. La mortalité augmente de façon importante, jusqu’à 15 %, chez les malades à risque chirurgical élevé (comorbidités cardiaque, pulmonaire et rénale). La chirurgie ouverte aortique peut également engendrer des conséquences sur la paroi abdominale (éventration, occlusion sur bride) qui sont de l’ordre de 20 %.

Il n’y a pas de différence significative en termes de survie avec la chirurgie ouverte comparée aux endoprothèses, cela est résumé dans le tableau suivant :

AAA_chirurgie versus endoprothèse
Résultats d'efficacité et de tolérance s'appuyant sur le rapport d'évaluation technologique du NICE, National
Institute for Health and Clinical Excellence (Institut national pour la santé et l’excellence clinique), 2020

CHIFFRES CLÉS

  • 1 pour 13

    L’anévrisme de l'aorte abdominale est observé majoritairement chez l’homme avec un sexe ratio de 1 femme pour 13 hommes, le plus souvent après 65 ans.

  • plus de 60 ans

    La prévalence de cette maladie augmente avec l’âge : elle concerne 0,87% de la population âgée de plus de 60 ans.

  • haut risque cardiovasculaire

    L’anévrisme de l'aorte abdominale concerne de 3,7 % à 5,9 % de la population masculine à haut risque cardiovasculaire.

American Hospital of Paris
2022-11-25T14:36:40