Prise en charge et traitement des fibromes utérins

L’Hôpital Américain de Paris est un des seuls centres privés en France qui propose pour chaque patiente une prise en charge multidisciplinaire. L’ensemble des intervenants se réunit pour étudier chaque dossier et proposer à la patiente un avis collégial des unités de gynécologie, de radiologie, de radiologie interventionnelle, et du service d’assistance médicale à la procréation le cas échéant.

Tous les traitements des fibromes utérins - dont l’embolisation utérine - sont proposés à l’Hôpital Américain de Paris. Ils sont réalisés avec les techniques récentes de préservation de la fertilité et avec une prise en charge optimale de la douleur grâce à la présence d’un anesthésiste dédié à la patiente. 

Le fibrome utérin, également appelé myome, léiomyome, ou myome utérin est une tumeur bénigne localisée au niveau de l’utérus qui touche environ une femme sur quatre. La fréquence de cette pathologie augmente avec l’âge et touche deux fois plus les femmes à peau noire que celles à peau blanche.

Encore méconnue par un grand nombre de femmes, cette maladie hormono-dépendante et récidivante peut occasionner des douleurs pelviennes aiguës et retentir sur la qualité de vie, la sexualité et la fertilité.

Les causes exactes de cette pathologie gynécologique sont encore méconnues, bien qu’il semble admis qu’un déséquilibre hormonal soit souvent à l’origine du développement du fibrome utérin. De forme plus ou moins arrondie, leur taille peut varier, certains atteignant même la taille d’un melon. 

Il existe trois types de fibromes :

• Le fibrome sous-séreux se développe à l’extérieur de l’utérus auquel il est rattaché par un pédicule (ensemble de vaisseaux sanguins et lymphatiques et de nerfs)
• Le fibrome intramural ou interstitiel se forme dans l’épaisseur du muscle utérin (le myomètre). C’est la forme de fibrome la plus fréquente.
• Le fibrome sous-muqueux se développe dans la cavité utérine. Plus rare, cette forme de fibrome peut entrainer de lourds saignements, des troubles de la fertilité et des complications lors de la grossesse.

Seuls les fibromes symptomatiques doivent être traités. En effet, malgré la fréquence des fibromes chez les femmes, cette pathologie ne provoque des symptômes que dans moins d’un tiers des cas, ne nécessitant ainsi pas d’intervention. De plus, les fibromes disparaissent spontanément avec la ménopause.

Les symptômes générés par le fibrome varient en fonction de sa localisation et de sa taille, mais incluent généralement des douleurs pelviennes, des règles abondantes et longues, ou des ballonnements abdominaux.

Les fibromes peuvent également appuyer sur d’autres organes, provoquant des envies fréquentes d’uriner, des hémorroïdes, ou des douleurs pendant les rapports sexuels. Lorsque le fibrome se situe dans la cavité utérine, il peut aussi être à l’origine d’infertilité.

Il peut s’écouler en moyenne deux ans et demi entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic médical, d’où l’importance de l’information pour prévenir l’aggravation des symptômes et assurer un traitement rapide.

Le fibrome peut être détecté par le gynécologue lors d’un examen clinique, mais sa présence sera toujours confirmée par une échographie pelvienne réalisée par voie abdominale et endovaginale.

L’échographie permet de préciser le nombre de fibromes, leur taille, et leur localisation. Le choix de traitement en dépendra, ainsi que l’âge de la patiente, le désir d’une future grossesse, et l’importance des symptômes.

• Chez les patientes asymptomatiques, un suivi médical suffit et aucun traitement n’est proposé. Habituellement, ce type de fibrome régresse après la ménopause.
   
• Chez les patientes symptomatiques, un traitement médicamenteux pourra réduire les symptômes ou le volume du fibrome.  Attention, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament a mis en garde contre l’utilisation de certains médicaments hormonaux à la suite d’effets secondaires importants et des risques accrus de méningiome. Le traitement médicamenteux peut être utile avant une intervention pour réduire la taille des fibromes.
   
• Lorsque le fibrome est responsable de douleurs ou hémorragies importantes, d’infertilité, ou lorsque son volume est important, une intervention est nécessaire. Il existe plusieurs types d’interventions possibles et le choix de l’intervention la plus appropriée est fonction du nombre et volume des fibromes ainsi que du désir de grossesse. 

  • Techniques chirurgicales : 

    • La myomectomie : Cette technique consiste à retirer les fibromes en conservant l’utérus. Elle est adaptée pour des fibromes sous-séreux ou intramural peu nombreux. En fonction de la taille du fibrome, le chirurgien pourra procéder par laparotomie (en ouvrant la paroi abdominale), par coelioscopie (le morcellement du fibrome en petits morceaux et leur retrait par de petites incisions abdominales) ou par voie vaginale. Une future grossesse est possible après cicatrisation de l’utérus, mais le risque de récidive est important, les fibromes réapparaissant dans 20 à 30% des cas. Ce risque est principalement lié à la présence de fibromes sous-séreux ou intramural laissés en place.

    • L’hystérectomie : C’est l’ablation subtotale ou totale de l’utérus. Elle est souvent préconisée en cas de fibromes récidivants ou de fibromes sous-muqueux. La grossesse ne sera plus possible après l’ablation partielle ou totale de l’utérus.

  • Embolisation artérielle : L'embolisation des artères utérines consiste à obstruer les artères qui vascularisent le fibrome utérin par l’injection de microbilles sous contrôle radiologique. Ainsi, le fibrome n’est plus vascularisé et rétrécit graduellement à la suite de l’intervention, atténuant ainsi les symptômes ressentis. L’intervention est non-invasive et adaptée à la quasi-totalité des types de fibromes. Le taux de récidive est de moins de 10%.

Les questions de fertilité sont au centre de la prise en charge du fibrome au moment du diagnostic ou du traitement.
En effet, c’est souvent en consultant pour des causes d’infertilité que les femmes découvrent la présence de fibrome qui empêcherait l’œuf fécondé de s’implanter dans l’utérus. La présence de fibromes peut aussi compliquer le déroulement de la grossesse et constitue un facteur de risque au moment de l’accouchement. En effet, les femmes enceintes qui ont un fibrome courent davantage de risque de fausse couche ou d’accouchement prématuré.

Le souhait – ou non - d’une grossesse future est particulièrement important dans le choix du parcours thérapeutique de la patiente. En effet, ce choix peut influencer le déroulement d’une grossesse et de l’accouchement. Ainsi, si la myomectomie est choisie pour les patientes souhaitant conserver leur fertilité, il est préférable d’attendre la cicatrisation de l’utérus (environ 6-12 mois) après l’intervention avant d’entamer une grossesse. Selon la taille et la position de la cicatrice, un accouchement par césarienne pourra être recommandé.

La littérature ne permet pas de recommander ou de proscrire l’embolisation artérielle du fibrome pour les patientes ayant un souhait de future grossesse. Bien que la réduction de la circulation sanguine au niveau de l’endomètre, de la paroi utérine ou des ovaires puisse induire des risques au niveau de la fertilité, des études récentes ont démontré que ce risque était faible et de nombreuses patientes ont mené une grossesse à terme après l’embolisation d’un fibrome.