Traitement focal du cancer de la prostate par cryothérapie avec guidage par fusion d'images échographie/IRM

La cryothérapie consiste en une destruction de la tumeur grâce à une diminution intense de la température dans la prostate. Il s’agit d’un traitement focal, c’est-à-dire ne ciblant qu’une partie de la prostate atteinte par le cancer.

Le caractère focal diminue nettement les effets indésirables des traitements habituels du cancer de prostate (radiothérapie et chirurgie), notamment l’incontinence urinaire, et les troubles de l’érection.

Aussi, grâce à son faible impact sur la qualité de vie, elle est une option très intéressante. Le traitement n’est possible que pour certaines tumeurs d’agressivité intermédiaire, et les dossiers doivent faire l’objet d’une discussion collégiale entre les différents médecins impliqués dans la prise en charge du cancer de la prostate.

• L’intervention se déroule habituellement au cours d’une hospitalisation ambulatoire d’une demi-journée, ou lors d’une hospitalisation d’une nuit
• L’intervention peut se dérouler sous anesthésie locale ou à l’aide d’une sédation (endormissement incomplet à l’aide d’un anesthésiste)
• Dans un premier temps, le radiologue met en place une aiguille de cryothérapie au sein de la tumeur de façon très précise grâce à un guidage combiné échographie/IRM
• Une fois l’aiguille en place, le traitement peut débuter. L’extrémité de l’aiguille va être refroidie à -40°, permettant la formation d’un glaçon qui va complétement couvrir la tumeur et entraîner sa destruction
• Lorsque la zone de glace couvre entièrement la tumeur, le refroidissement est interrompu, l’aiguille est retirée, et l’intervention est terminée
• Dans certains cas, lorsque la tumeur est proche de l’urètre, la mise en place d’une sonde à demeure peut s’avérer nécessaire d’emblée. Celle-ci peut généralement être retirée dans les 24 heures qui suivent l’intervention.

Sur le plan fonctionnel, les résultats des différentes études confirment l’intérêt de cette technique, notamment en comparaison aux traitements standards habituels (radiothérapie et chirurgie) :

• La cryothérapie permet de préserver la continence urinaire dans plus de 95% des cas
• La cryothérapie permet de préserver les fonctions érectiles dans plus de 70% des cas selon les études (cela dépend notamment de la taille de la tumeur et de sa proximité avec les structures nerveuses responsables de l’érection)

Sur le plan oncologique :

• Environ 70% des patients conservent des biopsies négatives 3 ans après l’intervention
• Entre 50 et 75% des patients ne nécessitent pas de traitement radical (radiothérapie ou prostatectomie chirurgicale) 5 ans après la cryothérapie

En cas de récidive focale, une seconde session de cryothérapie peut tout à fait être envisagée.

En cas de récidive plus agressive non accessible à un traitement focal, un traitement plus agressif (radiothérapie ou chirurgie) doit alors être envisagé.

Quelques publications récentes sur le traitement focal du cancer de prostate par cryothérapie :

• Marra and al. European Urology avril 2021 (10 ans de suivi) : 96,5 % de préservation de la continence à 10 ans, 50 % des patients n’ont pas eu besoin d‘un traitement radical
• Oishi and al. American Journal of Urology, décembre 2019 : 97 % de préservation de la continence, 73 % de préservation de l’érection
• Shah and al. European Urology mars 2021 : 100 % de préservation de la continence, 84% de préservation de l’érection

Avant de pouvoir bénéficier d’un éventuel traitement focal par cryothérapie, il faudra réaliser un bilan précis du cancer de la prostate, avec au moins un dosage du PSA, une IRM, et avoir réalisé des biopsies ciblées.

L’ensemble de ces éléments permet de classifier les cancers de la prostate comme à faible risque, à risque intermédiaire, ou à risque élevé (classification de d’Amico). Seuls les patients à risque intermédiaire et plus rarement certains patients à faible risque ou à risque élevé peuvent bénéficier d’un traitement focal.

Les dossiers sont généralement discutés lors d’une réunion multidisciplinaire, et la prise en charge la plus adaptée est ensuite discutée en consultation avec le patient.

Les complications qui peuvent survenir de façon fréquente dans les suites d’une cryothérapie focale du cancer de prostate :

- Une rétention aigue d’urine peut survenir immédiatement ou dans les 48 heures suivant l’intervention, en raison de l’œdème relatif à la cryothérapie (fréquence entre 2 et 15 %)

- Une infection urinaire (fréquence entre 4 et 17 %)

D’autres complications, notamment une fistule urinaire ou une déchirure urétrale peuvent survenir, mais de façon exceptionnelle (moins de 3 % des cas).

Avant l’intervention, le patient doit rencontrer le radiologue interventionnel en consultation, afin notamment de poser toutes les questions qu'il se pose et d’aborder les différentes problématiques autour du traitement du cancer de la prostate.

Le matin de l’intervention, il faudra réaliser un lavement et prendre un antibiotique pendant une durée de 3 jours.

Un mois après l’intervention, le patient reverra le radiologue interventionnel avec une IRM de contrôle pour s’assurer d’un traitement complet de la tumeur. Le suivi ultérieur reposera en première intention sur un dosage du PSA et la réalisation d’IRM.