Colique néphrétique et calcul rénal

Une prise en charge en urgence des calculs rénaux 7/7 et 24/24

La maladie lithiasique est une maladie fréquente touchant 10 % de la population et volontiers récidivante (50 % de récidive à 5 ans). Nous proposons une plateforme de prise en charge pluridisciplinaire intervenant à tous les niveaux de la maladie de calcul (Stone center).

Notre permanence médico-chirurgicale accueille les patients présentant une crise de colique néphrétique 7/7 et 24/24 pour soulager la douleur et réaliser un premier bilan biologique et radiologique.

Notre service d’urologie dispose d’un accès à toutes les techniques de dernière génération de traitement des calculs rénaux (lithotripsie extra corporelle, chirurgie laser par les voies naturelles voire chirurgie percutanée ou coelioscopique robotisée pour les formes les plus sévères).

Notre service de néphrologie et des diététiciens accompagnent les patients pour diagnostiquer la nature du déséquilibre de la composition des urines puis la corriger et ainsi mettre les patients à l’abri d’une récidive de calculs rénaux.

La colique néphrétique inaugurale - la première - est le mode de révélation le plus fréquent de la maladie survenant lorsqu’un calcul se déplace et constitue un obstacle à l’écoulement des urines depuis le rein vers la vessie. Les calculs rénaux sont des pierres fabriquées dans les reins en raison d’un déséquilibre de la composition des urines appelé maladie lithiasique. Les urines ont alors tendance à s’accumuler dans le rein qui gonfle. C’est ce gonflement brutal qui est responsable de la douleur de la colique néphrétique.

Il s’agit d’une douleur très intense et brutale située dans le dos ou le flanc et venant irradier vers le bas du ventre et les organes génitaux. Elle peut parfois s’accompagner d’autres symptômes (sang dans les urines, nausées, vomissement …). Aucune position ne soulage cette douleur et son intensité impose en général une prise en charge médicale en urgence.

Si la colique néphrétique est dans la majorité des cas aussi douloureuse que bénigne, elle peut également se compliquer (dans moins de 5 % des cas) et engager le pronostic vital à court terme notamment en cas d’infection associée des urines ou bien chez les patient porteurs d’un rein unique.

La présence de calculs dans les voies urinaires peut se révéler par d’autres tableaux cliniques : présence de sang dans les urines, infections urinaire récidivantes, découverte fortuite sur un examen radiologique réalisé pour un autre motif ….

L’évolution peut aussi se compliquer d’une maladie rénale chronique, voire d’une insuffisance rénale terminale, notamment en cas de mauvais contrôle des récidives ou de diagnostic non posé ou erroné, et est ainsi responsable de 2 à 3 % des causes d’insuffisance rénale terminale en France.

Il existe de multiples types de calculs répondant à des déséquilibres différents de la composition des urines. Chaque cas est différent et une prise en charge très personnalisée s’impose.

Plusieurs facteurs de risque sont clairement identifiés.

Facteurs alimentaires

Un ré-équilibrage diététique est souvent au coeur de la prévention de la récidive.

Facteurs familiaux 

On retrouve une histoire familiale dans près de 40 % des cas.

Facteurs infectieux 

Certaines bactéries responsables d’infections urinaires (Proteus mirabilis, Klebsielle et Pseudomonas par exemple) vont être responsables de la formation de calculs rénaux grâce à une activité enzymatique particulière

Des anomalies du pH urinaire

Un pH urinaire trop acide ou au contraire trop alcalin favorise la survenue de divers calculs rénaux.

Anomalies anatomiques de l’arbre urinaire

Certaines anomalies anatomiques des reins ou de la voie excrétrice favorisent la stase urinaire et donc la formation des calculs.

La recherche de la cause de la formation des calculs est la pierre angulaire du parcours du patient lithiasique, réalisée grâce à l’intervention coordonnée de plusieurs professionnels de santé : urgentiste, urologue et néphrologue, mais aussi du radiologue, de l’endocrinologue et de l’équipe du service de diététicien(ne). Des examens sont réalisés dans le cadre de l’urgence de la colique néphrétique et d’autres sont réalisés pour la prise en charge et le suivi au long cours. Les examens de laboratoire réalisés à l’Hôpital Américain de Paris sont utiles pour formuler des suggestions diététiques spécifiques mais aussi pour éventuellement prescrire des médicaments pertinents.

Il est d’une importance capitale de récupérer le ou les calculs, expulsés spontanément ou retirés par l’urologue, afin d’en faire une analyse spectre photométrique, ce qui permet de comprendre le processus lithiasique, voire de poser un diagnostic de certitude en cas de composition spécifique. Si le calcul n’a pas été récupéré, la recherche de cristaux dans les urines peut permettre d’établir le diagnostic dans certains cas et oriente très souvent vers les anomalies métaboliques en cause dans la formation du calcul. La cristallurie permet aussi d’évaluer l’activité lithiasique et donc le risque de récidive.

Devant tout premier épisode lithiasique, un bilan initial sanguin et urinaire s’impose. Un recueil de la diurèse des 24 heures permet d’en mesurer le volume, la teneur en calcium, oxalate, acide urique, citrate, magnésium, sodium, phosphate et son pH. Le bilan sanguin permet de mesurer la fonction rénale, les concentrations sériques de calcium, d'acide urique, de phosphate, de potassium, de chlorure, de bicarbonate. Une calcémie élevée oriente vers un dysfonctionnement parathyroïdien.

Le néphrologue interprètera ces analyses et pourra envisager des mesures de prévention et éventuellement un traitement spécifique.

La nature du calcul, les analyses biologiques, l’imagerie et l’interrogatoire du patient permettent, dans la majorité des cas, de définir l’étiologie de la maladie lithiasique et ses facteurs favorisants (le plus souvent, il s’agira d’erreurs hygiéno-diététiques).

Cela doit aboutir à la mise en place d’une stratégie thérapeutique initiale et d’un suivi adapté afin de limiter le risque de récidives.

Enfin, la lithiase rénale peut s’intégrer dans des processus pathologiques plus complexes et servir de « point d’appel » pour faire le diagnostic d’une maladie monogénique, d’une pathologie osseuse ou d’un syndrome métabolique.

La prise en charge en urgence est principalement celle de la colique néphrétique. Elle vise à soulager le patient. Lorsque les mesures médicamenteuses s’avèrent insuffisantes ou bien en cas de forme avec complication, une hospitalisation peut être nécessaire afin de débloquer le rein en urgence. Cela nécessite alors une procédure endoscopique sous anesthésie générale consistant à mettre en place un drain interne permettant le libre écoulement des urines depuis le rein vers la vessie.

Par la suite, la prise en charge au long cours est médico-chirurgicale, afin de traiter le calcul mais également d’éviter les récidives

Le traitement de la maladie lithiasique est essentiellement préventif. Il consiste à éviter la récidive par des modifications mineures du mode de vie et de l'alimentation. Il repose principalement sur des règles hygiéno-diététiques. En cas de progression de la maladie lithiasique malgré ces mesures, un traitement médicamenteux peut être proposé. Dans tous les cas, une surveillance régulière est nécessaire.

Le néphrologue va préciser les causes (et ses conséquences) de la maladie lithiasique urinaire et fixer des objectifs précis chiffrés à atteindre pour prévenir les récidives et protéger le rein. Le rôle du (ou de la) diététicien(ne)-nutritionniste en consultation est d’étudier les différentes possibilités nutritionnelles pour aider à chercher les causes et prévenir les récidives de lithiases. Il existe des mesures diététiques générales applicables à tous les patients atteints de maladie lithiasique urinaire. Un traitement médicamenteux spécifique est réservé à des cas très particuliers.

Le traitement chirurgical des calculs réalisé par l’urologue dépendra de la morphologie et des comorbidités du patient, de la localisation du calcul, mais aussi de sa taille, de sa composition et de l’anatomie des voies urinaires.

LA LITHOTRITIE EXTRACORPORELLE

La lithotritie extracorporelle est une méthode non invasive. il  s’agit de la délivrance d’ondes de choc par voie externe qui vont traverser les tissus sans créer de dommage mais qui vont converger vers le calcul. A ce niveau l’énergie cumulée des ondes de choc acquière une puissance suffisante pour fragmenter le calcul en  petits morceaux et/ou en poussière qui pourront alors s’éliminer plus facilement avec les urines.

L'URÉTÉROSCOPIE

L’urétéroscopie consiste à introduire par les voies naturelles une micro caméra permettant d’attendre le ou les calculs. En fonction de leur taille, ceux-ci seront directement ôtés avec une pince ou bien préalablement fragmentés en petits morceaux à l’aide d’un laser avant d’être extraits.

Pour les formes massives : la chirurgie via une mini incision cutanée de 3 cm (néphrolithotomie percutanée), voire une chirurgie coelioscopique, en général robot assistée, peuvent être proposées.

• L’incidence de la maladie lithiasique urinaire est en constante augmentation dans les pays industrialisés, et sa prévalence en France dans la population générale est estimée à 10 %.
• Actuellement, la lithiase urinaire est de siège rénal et oxalo-calcique dans 70 à 80 % des cas. Elle touche environ 2 hommes pour 1 femme, le plus souvent entre 20 et 60 ans.
• Dans cette population, le taux de récidive est d’environ 50 % à 5–10 ans.
• La colique néphrétique aiguë représente 1 à 2 % des consultations aux urgences.
• Moins de 8 % des crises de colique néphrétique sont hospitalisées, car compliquées.